Reações de rejeição de transplantes
Quais são os tipos de reações de rejeição?
A rejeição de órgãos sólidos pode ser hiperaguda, acelerada, aguda ou crônica (tardia). Essas categorias podem ser distinguidas de forma histológica e aproximadamente no momento do início. Os sintomas variam por órgão.
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Rejeição Hiperaguda
Ocorre minutos a horas após o transplante e deve-se à presença de anticorpos pré-formados contra antigénios do enxerto
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Rejeição Aguda
É a mais comum, ocorrendo, frequentemente, nos primeiros 6 meses de tranplante
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Rejeição Crónica
A rejeição crónica é a disfunção do enxerto, geralmente sem febre
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Rejeição Hiperaguda
Ocorrendo minutos ou dias após a transplantação, a rejeição hiperaguda deve-se à reacção dos anticorpo IgG contra a classe I HLA no órgão transplantado. A função do órgão perde-se como resultado da deposição de anticorpos, activação do complemento e destruição vascular. Os transplantes renais são muito susceptíveis à rejeição hiperaguda. Actualmente, este tipo de rejeição pode ser prevenido detectando o anticorpo com cross-matching simples antes da transplantação
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Rejeição aguda
- O processo de rejeição aguda inicia-se pelo reconhecimento dos antígenos de histocompatibilidade (aloantígenos) do doador pelos linfócitos T do receptor. O reconhecimento ocorre num órgão linfóide secundário, onde células apresentadoras de antigénio estimulam e ativam linfócitos T, que entram em expansão clonal e migram para o enxerto onde irão exercer sua função efetora. Após a estimulação dos linfócitos pela interação receptor da célula T (TCR)/Complexo Principal de Histocompatibilidade (CPH) e moléculas de adesão/co-estimulação, os complexos TCR/CD3 e CD4 ou CD8 tornam-se fisicamente associados e ativam várias enzimas intracelulares denominadas tirosino-quinases, que elevam a concentração de cálcio intracelular e ativam várias proteínas citoplasmáticas regulatórias (fatores de transcrição). Estes ligam-se a regiões regulatórias dos genes de várias citocinas.
- A ativação da imunidade celular, seguida de resposta do tipo hipersensibilidade tardia com a ativação de macrófagos/monócitos e linfócitos citotóxicos parece ser o mecanismo final da agressão celular ao enxerto. A ativação de linfócitos B também está presente na rejeição aguda. Quando predominante, ou significativa, ela está associada a acometimento vascular (vasculites) e depósitos de imunoglobulinas ou ativação da cascata do complemento (depósito de C4d), caracterizando a rejeição humoral que tem prognóstico mais reservado.
Sobre o quadro clínico da rejeição aguda e diagnóstico:
Quais os sintomas e como é feito este diagnóstico?
A apresentação clínica da rejeição aguda depende substancialmente da quantidade de imunossupressão a qual o paciente está submetido, ou seja, regimes imunossupressores mais potentes em geral não se acompanham dos sinais e sintomas outrora característicos, tais como dor e aumento de volume do enxerto, febre e diminuição da diurese.A rejeição aguda costuma ser revertida pela intensificação do tratamento com imunossupressores. Após a reversão da rejeição, as partes do órgão gravemente danificadas cicatrizam com fibrose, o restante do enxerto funciona normalmente, as doses imunossupressoras podem ser reduzidas a concentrações muito baixas e os enxertos podem sobreviver por longos períodos. Assim, o diagnóstico da rejeição aguda baseia-se no quadro clínico, em exames laboratoriais e de imagem, mas fundamentalmente na demonstração de processo inflamatório agressivo intra-enxerto demonstrável por análise histopatológica ou citopatológica em fragmentos de biópsia renal de fragmento ou citologia aspirativa, respectivamente.
Rejeição crónica
A rejeição crónica tem as seguintes características:
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Tipicamente ocorre meses a anos após o transplante
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Tem múltiplas causas, como rejeição precoce ou tardia mediada por anticorpos, isquémia periprocedural e lesão de reperfusão, toxicidade farmacológica, infecção e fatores vasculares (p. ex., hipertensão, hiperlipidemia)
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A característica patológica é a proliferação da neoíntima, formada por células de músculo liso e matriz extracelular (aterosclerose do transplante), que gradualmente e eventualmente oclui o lúmen do vaso, resultando em isquémia localizada e fibrose do enxerto (em recetores de transplante de fígado, a escassez de dutos biliares pode ser a principal característica patológica)
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Reação crónica
A rejeição crónica corresponde a metade de todos os episódios de rejeição. A rejeição crónica progride apesar do tratamento com imunossupressores.
O tratamento para controlar a rejeição é realizado com medicamentos imunossupressores, que visam à diminuição da ação do sistema imunológico, controlando a quantidade de anticorpos. A imunossupressão pode ser feita de maneira inespecífica, diminuindo a atividade do sistema imune independentemente do antígeno, ou específica, que agirá nos mecanismos de retroalimentação, promovendo reações imunológicas específicas.
A imunossupressão inespecífica possui maior risco de infecções. Para evitar a rejeição, o tratamento após o transplante de tecidos e órgãos costuma ser contínuo. É importante frisar que, mesmo com medicamentos, a rejeição pode ocorrer, sendo necessário, nesses casos, o aumento das doses ou então a troca dos medicamentos.